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医疗保障待遇

发布日期:2020.04.18

(一)职工医保

1、住院

1)起付线

医疗费用发生到一定数额后的费用统筹基金方可开始报销,也称起付线或门槛费。

起付线:三级医院800元,年度内多次住院依次递减200元直至0元。漳州地区以外住院相应增加300元起付线。

2)报销比例

扣除起付线和非医保(含乙类个人支付部分)后,目录内费用报销比例:在职人员93%,退休人员96%。

   2、门诊特殊病种

参保人员有关门诊特殊病种的费用,按年度累计达到统筹基金起付标准以上后,可由统筹基金支付一定比例费用。

1)病种名称

共计26大病类(26个病种):恶性肿瘤(化学治疗和放射治疗);白血病重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应;白内障门诊手术治疗;危重病抢救;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;癫痫病;高血压;糖尿病;慢性心功能不全;结核病规范治疗;慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎;强直性脊柱炎;肝硬化(失代偿期);脑卒中及后遗症;帕金森氏病及综合症;重症肌无力;类风湿性关节炎;支气管哮喘;慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期);甲状腺功能亢进;慢性肾炎。

2)起付线和报销比例

起付线三级医院800元,年度内按所选的最高级别医院计算起付线。报销比例与住院报销比例相同。重性精神病不设起付线,结核病在指定定点医院诊疗不设起付线(其中属于国家对结核病患者免费提供的药品、耗材和诊疗项目,不能从医保基金重复结算)。

3)申报与确定

患有门诊特殊病种范围疾病的参保职工,需凭二级及以上医院专科副主任及以上医师出具《门诊特殊病种申请表》,并提供诊断依据材料(出院小结、检查报告、门诊病历),报送医保经办机构确定。

   3大额医疗费用商业补充保险

大额医疗费用商业补充医疗保险是以市医管中心作为投保人,我市职工医保参保人作为被保险人,向商业保险公司集体投保,被保险人结算年度内发生的超过基本医疗保险统筹基金最高封顶线以上的目录内医疗费用,由商业保险公司赔付90%,参保职工自付10%。2018年度商保起付线8.4万元,商业保险最高赔额22.68万元。

超过年度商业保险最高赔额医疗费用返回医保统筹基金支付,报销比例为目录内费用100%支付。

4、首次参保待遇

首次参加基本医疗保险的参保人员(含灵活就业人员),连续参保缴费时间(含视同缴费年限)12个月目录内医疗费用统筹基金支付比例为50%;连续参保缴费时间(含视同缴费年限)满12个月及上的,按正常参保人员享受医保待遇。

   5、医保关系中断接续及待遇

参保人员因各种原因中断缴费的,中断前后实际缴费年限合并计算,其医疗保险待遇按下列办法执行:

1)中断时间不超过(含)3个月的,以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后,中断缴费期间发生的医疗费用由医保统筹基金按规定予以支付。

2)中断时间超过3个月的,中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。本人愿意补缴的,以当年度规定的补缴基数补缴中断期间的基本医疗保险费后按连续参保相关待遇执行;本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费的,在重新参保连续缴费12个月内,目录内医疗费用统筹基金支付比例为50%,连续缴费12个月以上的,按正常缴费享受待遇。

(三)城乡居民医保

1、住院

城乡居民在定点医疗机构诊治发生的符合城乡居民医保基金支付范围的住院医疗费用,补偿标准如下:

机构级别

起付线(元)

补偿比例

漳州市第三医院(县级)

300

600元以下75%,600以上85%

2、门诊特殊病种

1)病种名称

共计26大病类(26个病种):恶性肿瘤(化学治疗和放射治疗);白血病重症尿毒症透析;器官移植抗排异反应;白内障门诊手术治疗;危重病抢救;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮;癫痫病;高血压;糖尿病;慢性心功能不全;结核病规范治疗; 慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎;强直性脊柱炎;肝硬化(失代偿期);脑卒中及后遗症;帕金森氏病及综合症;重症肌无力;类风湿性关节炎;支气管哮喘;慢性病毒性肝炎(乙型、丙型活动期);甲状腺功能亢进;慢性肾炎。

具体报销比例和封顶线如下:

编号

病种名称

起付线

报销比例

年度封顶线

7-8

7.恶性肿瘤(化学治疗和方式治疗)8、白血病

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

300

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

75%

 

 

 

 

与住院共用封顶线10

9

重症尿毒症透析

10

器官移植抗排异治疗

13

危重症病抢救

14

再生障碍性贫血

1.5

15

系统性红斑狼

1

16

癫痫病

5000

17

高血压

3500

18

糖尿病

3500

19

慢性心功能不全

1

20

结核病规程治疗

3000

22-23

慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎

3500

24

强直性脊柱炎

6000

25

肝硬化(失代偿期)

1.5

26

脑卒中及后遗症

1

27

帕金森氏病及综合症

3500

28

重症肌无力

8000

29

类风湿性关节炎

4000

30

支气管哮喘

3000

31-33

慢性病毒性肝炎(乙肝、丙型活动期)

3500

34

甲状腺功能亢进

3500

35

慢性肾炎

3500




备注:1、办理两种或两种以上门诊特殊病种,起付线(门槛线)不重复设置,封顶线取较高的计算(同时办理高血压,糖尿病的封顶线为5000元),不累加

3、城乡居民大病保险

1)保障范围

参保人员患大病发生的高额医疗费用,经城乡居民基本医保按规定支付后,个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用超过大病保险起付标准以上的部分,由中标人按照分段累进制给予保障

2)起付标准

起付标准为10000元;可根据城乡居民基本医疗保险大病保险政策及收支等情况进行动态调整。

3)分段支付标准和支付总额计算公式 (单位:元)

分段

个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用(X

支付比例

个人大病保险应支付总额

计算公式(Z

1

超过1万至3万的部分

60%

Z=(X-1万)*60%

2

超过3万至5万的部分

70%

Z=1.2+X-3万)*70%

3

超过5万至7万的部分

80%

Z=2.6+X-5万)*80%

4

超过7万的部分

90%

Z=4.2+X-7万)*90%

个人年度大病保险累计最高支付30万元。支付标准和支付总额计算公式根据当年度城乡居民基本医疗保险政策、大病保险政策(起付线标准、保险费标准等)进行动态调整。

贫困人口分段支付标准和支付总额计算公式:


分段

起付线

个人年度累计负担的政策范围内的医疗费用

补偿比例

年度累计保险封顶线

1

5000元

超过5000元至3万元(含3万元)的部分

65%

不封顶

2

超过3万元至5万元(含5万元)的部分

75%

3

超过5万元至7万元(含7万元)的部分

85%

不封顶

4

超过7万元的部分

95%


(四)城乡医疗救助   

1、特殊门诊救助

第一类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险,大病保险报销后个人负担的合规医疗费用的90%,第二类救助对象特殊门诊救助比例为基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用的60%,每人每年原则上最高救助限额为10000元。

2、住院救助

第一、二类救助对象在医保定点医疗机构发生的政策范围住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险报销后个人负担的政策范围内医疗费用,第一类救助对象按100%、第二类救助对象按70%的比例给予救助,每人每年原则上最高限额为20000元。

3、一次性定额救助

对第三类救助对象开展一次性定额救助。经低收入家庭审核认定、公示后,报市医保局审批,并给予一次性救助。在个人负担的医疗费用合规的前提下,一年一次性定额救助标准:个人自付1万元以上至2万元以下的,给予一次性定额救助0.1万元;个人自付2万元以上至5万元以下的,给予一次性定额救助0.3万元;个人自付5万元以上的,给予一次性定额救助0.5万元。

4、重特大疾病救助

1)救助的病种:恶性肿瘤、尿毒症、器官移植抗排异反应、重性精神病、白血病、再生障碍性贫血,血友病7大种病种纳入重特大疾病医疗救助。

2)救助标准

第一档:个人负担的医疗费在2万元至5万元之间部分,按10%给予医疗救助。

第二档:个人负担的医疗费在5万元以上至8万元之间部分,按15%给予医疗救助。

第三档:个人负担的医疗费8万元以上部分,按20%给予医疗补助。

(五)精准扶贫医疗叠加保险

1、“第一道”补助

保障对象在省、市、县、乡四级定点医疗机构发生的属于基本医疗保险支付范围的门诊特殊病种和住院医疗费用,在基本医疗保险、大病保险和医疗救助的基础上,由精准扶贫医疗叠加保险采取双上限控制的方法对范围内医疗费用予以补助:

一是按省、市、县、乡四级定点医疗机构分别不超过7%、11%、14%、15%的比例叠加报销;

二是叠加后报销比例的上限省、市、县、乡四级定点医疗机构分别为50%、70%、90%、95%。

2、“第二道”救助

对保障对象中,儿童白血病(患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病)、儿童先心病(儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄)、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、肝癌、急性心肌梗死、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、地中海贫血、尿道下裂、重型精神疾病、脑卒中、白内障、恶性肿瘤放疗和化疗、肝硬化、股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折、慢性阻塞性肺气肿、风湿性心脏病、血友病、耐多药结核病、唇腭裂、艾滋病机会感染等31种疾病的患者,进行集中救治。集中救治患者的医疗费用,经基本医疗保险、大病保险、医疗救助和“第一道”精准扶贫医疗叠加保险补偿后,医疗费用个人负担部分,再由精准扶贫医疗叠加保险予以补助90%。

 3“第二道”救助

对部分罹患患者未纳入“第二道”补助范围的重特大疾病或经“第二道”补助后个人还需要支付高额医疗费用,可能致贫返贫的保障对象,年末根据医疗叠加保险资金结余不足,予以分档精准补助,实行社会化发放。保障对象年度医疗费用个人负担5000元以上、10000元以下部分补助40%;10000元以上、20000元以下部分补助45%;20000元以上、30000元以下部分补助50%;30000元以上、40000元以下部分补助55%;40000元以下、50000元(封顶)以上部分补助60%。




 



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